W związku z przypisywaniem pod parasol rwy kulszowej, szeregu innych – podobnych dysfunkcji, nie zawsze możemy stosować ścisłe algorytmy postępowania fizjoterapeutycznego. Zbyt szerokie stosowanie tego określenia lub brak precyzji w stawianiu diagnozy, utrudnia wdrożenie terapii ukierunkowanej na czynnik powodujący powstawanie dysfunkcji. Nie ulega wątpliwości, że znajomość etiologii jest niezbędna do prawidłowego rozpoznania oraz odróżnienia rwy kulszowej od innych zespołów bólowych pozakorzeniowych. Wówczas możliwy jest uzasadniony wybór metod leczenia zachowawczego lub zalecenie konsultacji neurochirurgicznej. Tylko wnikliwa znajomość anatomii struktur, których rwa dotyczy, pozwoli na trafne odczytanie objawów, a następnie adekwatne interpretowanie i monitorowanie procesu rehabilitacji.

U kogo rwa kulszowa pojawia się najczęściej?
Według statystyk, z objawami rwy kulszowej zmagają się przede wszystkim osoby, które ukończyły trzydziesty rok życia. U osób młodszych pojawia się znacznie rzadziej i zwykle jest wynikiem nieprawidłowego ruchu podczas podnoszenia przedmiotów o masie przewyższającej 10% masy ciała. Ryzyko wzrasta w szczególności, gdy czynność ta jest wykonywana gwałtownie i/lub z dodatkową rotacją tułowia. Ponad dwunastoletnie obserwacje, prowadzone przez cztery fińskie uniwersytety, dowiodły że bardzo istotny wpływ na pojawienie się dolegliwości związanych z rwą kulszową, ma także otyłość. Ta, którą wyznaczono przez wskaźnik BMI zwiększa ryzyko hospitalizacji z powodu rwy kulszowej o 36%. Przy otyłości brzusznej, określonej przez obwód talii ryzyko wzrasta aż do 41% [1].
Jakie są objawy słynnej rwy?
Rwa kulszowa opisywana jest jako promieniowanie bólu z okolicy lędźwiowej kręgosłupa poprzez pośladek, grzbietową stronę uda i podudzia, do podeszwowej części stopy. Jest to obszar, który unerwiany jest przez nerw kulszowy i jego dalsze odgałęzienia. Chorzy definiują te dolegliwości jako przeszywające, intensywne i charakterystyczne. Zwykle ból pojawia się nagle, natomiast zdarzają się przypadki, w których jest on narastający. Dodatkowymi, rzadziej występującymi objawami są silne mrowienia, osłabienie siły mięśniowej, a nawet utrata czucia w obszarach zwanych dermatomami (czyli obszarami skóry otrzymującymi unerwienie z pojedynczego korzenia nerwowego).

Mapa Dermatomów; Grant, John Charles Boileau (Public Domain) An atlas of anatomy, by regions 1962
Jeśli do ucisku doszło na poziomie S1, dolegliwościom bólowym towarzyszyć będzie również przerwanie odruchu ze ścięgna Achillesa, niekiedy wraz z zatrzymaniem funkcji narządów miednicy mniejszej (pęcherza moczowego czy narządów płciowych) [9]. Objawy mogą nasilać się nawet przy niewielkich ruchach kręgosłupa czy też czynnościach dnia codziennego takich jak chodzenie, kaszel, kichanie.
Gdzie położony jest nerw kulszowy
Nerw kulszowy pochodzi ze splotu krzyżowego, który wytwarzają gałęzie brzuszne nerwów L4-C0. Jest on największym splotem nerwowym ciała ludzkiego. Kształtem przypomina trójkąt znajdujący się w miednicy mniejszej. Jego wierzchołek stanowi nerw kulszowy utworzony przez gałęzie nerwów L4-S3 i skierowany jest on do dolnej części otworu kulszowego większego [2]. Przebiega on w okolicy mięśnia gruszkowatego, a u 22% populacji bezpośrednio przez ten mięsień [3]. Pod mięśniem pośladkowym wielkim przechodzi na tylną powierzchnię uda. W tym odcinku znajduje się bocznie od głowy długiej mięśnia dwugłowego, a następnie przed wejściem do dołu podkolanowego dzieli się na gałąź boczną (n. strzałkowy wspólny) i gałąź przyśrodkową (n. piszczelowy).

Ponieważ na objawy rwy kulszowej składają się również struktury otaczające sam nerw, warto przeanalizować ich wpływ na wystąpienie dolegliwości analogicznych do omawianych. Nerw kulszowy tuż po wyjściu z miednicy mniejszej jest narażony na ucisk ze strony mięśni przyczepiających się do kolca kulszowego. Mięsień bliźniaczy górny i guziczny swoim napięciem, wraz z więzadłem krzyżowo kolcowym mogą ograniczać światło otworu kulszowego większego, prowadząc do neuropatii obwodowej nerwu, która nie jest właściwą rwą kulszową. Istotne będzie to przy wykluczeniu podłoża korzeniowego dysfunkcji. Jednakże, często przy właściwej rwie kulszowej, ból towarzyszący schorzeniu spowoduje zwiększone napięcie tych mięśni, wówczas stan ten będzie skutkiem pierwotnego problemu nasilając jeszcze bardziej objawy (tzw. błędne koło).
Kolejnym newralgicznym punktem…
… jest mięsień gruszkowaty, który rozpoczyna w okolicy otworów II-IV kości krzyżowej na jej powierzchni miednicznej. Jego przyczep końcowy to wierzchołek krętarza większego. W związku z tym, aby wyjść z miednicy, również musi przejść przez otwór kulszowy większy, a więc tą samą drogą co nerw kulszowy. W dalszym przebiegu mięśnia nie można jednoznacznie określić ich wzajemnego położenia. Sześć możliwości przedstawia rycina 3, na której zostały one uszeregowane według częstotliwości występowania określonych wariantów w populacji [4].

Analizując ten obraz anatomiczny, można dojść do wniosków, iż jedna z przedstawionych struktur będzie istotnie wpływać na funkcjonowanie drugiej. Między innymi przeciążenie, stan zapalny, podrażnienie pobocznych tkanek lub samego mięśnia, czy też krwawienia uaktywnią mechanizm prowadzący do objawu mięśnia gruszkowatego, który do złudzenia przypomina rwę kulszową.
Na właściwym tropie…
Choć coraz więcej osób właściwie kojarzy drętwienie kończyny dolnej z kręgosłupem lędźwiowym, to jednak wciąż zdarza się dostrzec na twarzy niektórych Pacjentów zdziwienie. Bo jak ból w nodze to dlaczego fizjoterapeuta „marnuje” czas na badanie kręgosłupa…
Czym zatem będzie wywołana rwa kulszowa?
Po prostu uciskiem w dolnej części lędźwiowego odcinka kręgosłupa, tj. L5/S1 i L4/L5. Czyli pojawiający się zespół objawów jest skutkiem tej mechanicznej zależności, natomiast do powstania ucisku przyczyniać się mogą:
- przepuklina jądra miażdżystego,
- osteofity stawów międzywyrostkowych lub trzonów kręgów,
- zgrubiałe i przerośnięte na skutek zwyrodnienia więzadła kręgosłupa
- czy też guzy nowotworowe umiejscowione w pobliżu korzeni nerwowych.
Czyli mogą to być przyczyny pod wpływem, których rwa kulszowa się pojawi, natomiast nie w każdym przypadku doprowadzą one do wystąpienia charakterystycznych objawów. Sama obecność wyżej wymienionych zmian nie znaczy, że Pacjent ma rwę. Według badań, u 20-36% pacjentów ze zdiagnozowaną przepukliną krążka międzykręgowego, nie występują dolegliwości bólowe promieniujące do kończyny dolnej [6]. Wówczas można mówić o czynnikach, które predysponują do pojawienia się rwy kulszowej. Dopiero jeśli wywołają ucisk na nerwy rdzeniowe, będą one bezpośrednimi przyczynami tego schorzenia.
Jak przebiega leczenie rwy?
Rwa kulszowa i sposób jej usprawniania jest bardzo złożony i w zależności od indywidualnego obrazu klinicznego, może się różnić wśród poszczególnych pacjentów. Z jednej strony leczenie obejmuje przeciwdziałanie powstającemu procesowi zapalnemu i obrzękowi. Jednak, bez zlikwidowania przyczyny, nawrót objawów jest wysoce prawdopodobny. Z tego powodu należy działać również odbarczająco na uciśnięte korzenie nerwowe.

Pacjentom z ostrymi dolegliwościami, bezwzględnie zaleca się przebywanie w pozycjach leżących. Powinny być one stosowane na płaskim i stosunkowo twardym podłożu, a czas trwania tego etapu postępowania leczniczego, wynosi kilka dni. Ważne jest, zapoznanie pacjenta z ułożeniami przeciwbólowymi i uświadomienie o ruchach niedozwolonych, które mogłyby pogłębić dysfunkcję. Poniższa rycina przedstawia najczęstsze ze stosowanych pozycji uśmierzających ból u pacjentów z rwą kulszową.

W około 80% przypadków pacjentów ze stwierdzoną rwą kulszową, działania zachowawcze są wystarczające i dają pozytywne rezultaty [5]. Jednak, nawroty bólów o dużej częstotliwości a także objawy związane z niedowładem mięśni, predysponują do leczenia operacyjnego. Polega ono na chirurgicznym usunięciu przyczyny ucisku. Najczęściej sprowadza się to do dysektomii, czyli wycięcia fragmentu krążka uciskającego na korzeń nerwowy. Naruszenie jego możliwie najmniejszej części, jest kluczowe dla zachowania anatomii i prawidłowej dynamiki kręgosłupa. Po tego typu operacjach, pacjenci są poddawani rehabilitacji. W okresie pooperacyjnym obejmuje ona wyłącznie ćwiczenia oddechowe, izometryczne i rozluźniające.
Co robić by rwa kulszowa nie powracała?
Bez względu na to, czy postępowanie terapeutyczne obejmowało interwencję operacyjną, czy opierało się jedynie na działaniach zachowawczych, pacjenci powinni zostać poinstruowani w zakresie działań profilaktycznych. Należą do nich:
- utrzymanie prawidłowych wartości masy ciała,
- systematyczny trening wzmacniający mięśnie tułowia i zapewniający odpowiednią mobilność kompleksu lędźwiowo-krzyżowego
- w miarę możliwości, rzadkie przebywanie w pozycji z pochylonym tułowiem i jednoczesną rotacją,
- dbałość o zachowanie neutralnej postawy kręgosłupa podczas wykonywania prac statycznych,
- unikanie niesymetrycznego obciążania podczas przenoszenia ciężkich przedmiotów,
- używanie odpowiednio dopasowanych mebli do siedzenia,
- stosowanie pod materacem do spania, twardej płaszczyzny, która zapewni fizjologiczne ułożenie odcinka lędźwiowego podczas snu.
Stosowanie się do powyższych zaleceń, minimalizuje ryzyko ponownego pojawienia się objawów choroby. Także osoby wolne od dolegliwości zachęcamy do wdrożenia umiarkowanej i systematycznej aktywności o charakterze ogólnorozwojowym! Dzięki nim zachowasz sprawność (nie tylko) kręgosłupa na długie lata 🙂
Ćwiczenia znajdziesz
NA NASZYM BLOGU https://www.fizjoterapiajagiello.pl/jak-poprawic-postawe-i-zmniejszyc-bol-odcinka-ledzwiowego/
NA NASZYCH SOCIAL MEDIACH Facebooku oraz Instagramie.
Bibliografia
- Shiri R.: Lifestyle Risk Factors Increase the Risk of Hospitalization for Sciatica: Findings of Four Prospective Cohort Studies. Am J Med., Dec 2017;130(1).
- Wójtowicz Z.: Podstawy anatomii człowieka. Wyd. Czelej, Lublin 2009; s. 222-226.
- Boyajian-O”Neill L.A.: Diagnostic and Managament of Piriformis Syndrome: An Osteophatic Approach. The Journal of the American Osteopathic Association, November 2008; Vol. 108, 657-664
- Edmonds L.: Diagnosis and Management of Piriformis Syndrome: A Rare Anatomic Variant Analyzed by Magnetic Resonance Imaging. PubMed, Journal of Clinical Imaging Science, Feb2018.
- Milanowska K., Dega W.: Rehabilitacja medyczna, Wyd. IV, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2003.
- Meknas K., Oddmund J., Kartus J.:Retro-trochanteric sciatica-like pain: current concept. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 19(11), Nov 2011.